*仅供医学专业人士参考

心力衰竭的通用定义和根据EF值分类；

2021年ESC心力衰竭指南关于HFrEF管理的建议、以及EMPEROR-preserved试验结果

2021年ESC心力衰竭指南提出全面的心力衰竭的通用定义和新分类。

心力衰竭是一种由心脏结构和/或功能异常导致心衰相关症状和体征，可通过检测利钠肽（NP）水平升高或识别心源性肺淤血或体循环淤血而诊断的临床综合征。

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2021年ESC心力衰竭指南中，根据射血分数水平，将心力衰竭分为4类：

射血分数减低的心衰 HFrEF（LVEF≤40%）、

射血分数轻度减低的心衰 HFmrEF（即EF轻度降低的HF：LVEF 41-49%）、

射血分数保留的心衰 HFpEF（HFpEF ≥50%）、

射血分数改善的心衰 HFimpEF（即患者基线LVEF≤40%，之后LVEF较基线水平增加≥10%，且第二次测量值＞40%）。

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此外，心力衰竭的通用定义强调了心衰病情的进展轨迹：对于有持续症状/体征的患者，使用“持续性心衰”代替了“稳定性心衰”的表述；对于心衰症状和体征缓解或既往结构/功能性心脏病缓解的患者，使用“心衰缓解”代替了“心衰恢复”的表述。

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新指南修订了关于心衰阶段的表述，包括4个阶段：

HFrEF的主要诊断标准仍然是LVEF≤40%。

HFmrEF和HFpEF的诊断标准仍然存在诸多争议。ESC制定了新的诊断标准，其中包括了超声参数、利钠肽指标，如果仍不能明确诊断，则需通过心脏负荷试验和/或有创血流动力学进行下一步评估。

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在病因和诱因复杂的多要素参与疾病中，传统的诊断方法的作用不足。目前已经有一些研究将机器学习（ML）和人工智能（AI）应用到心衰的诊断和风险评估，并评估其是否具有诊断优势。

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影像学和生物标志物：在心衰诊断中，心血管影像学检查主要依靠超声心动图和心脏磁共振（CMR），首选的生物标志物是利钠肽和高敏肌钙蛋白。此外，非心脏组织（如脂肪）的成像也可能与HF表型有关。研究发现下一代基因测序或有助于HF诊断和预后评价。

2021年ESC心衰指南更新了HFrEF药物治疗的新方案。

新指南推荐方案将?HFrEF 治疗药物从 「金三角」更新为「新四联」，包括ACEI/ARNI、SGLT2 抑制剂（达格列净、恩格列净）、β 受体阻滞剂、MRA，推荐等级为I类。指南建议，对于无禁忌症的 HFrEF 患者都应尽早应用，并尽快滴定到目标剂量。

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近期新发布的ESC HFA共识文件中，明确了与HFrEF治疗相关的9种患者特征，建议根据患者心率、有无心房颤动、症状性低血压、估计肾小球滤过率（eGFR）或高血钾症来制定个性化的治疗方案。

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ACEI

ACEI是心衰预防和治疗中的标准方案。ACEI作为Duchenne肌营养不良症患者心衰预防性治疗的疗效尚不明确。一项法国的大型注.册研究显示，无左心室功能障碍的Duchenne肌营养不良症患者使用ACEI进行预防性治疗，能够预防心衰，并改善患者的生存率。

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ARNI

2021年ESC心衰指南推荐，用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI用于HFrEF患者治疗，给出的推荐等级为I类推荐；

此外，新指南认为，对于既往未使用过ACEI的HFrEF患者，可优先考虑启用沙库巴曲/缬沙坦（IIb类推荐）。

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PARADIGM-HF试验中，启用沙库巴曲/缬沙坦治疗，即使滴定至目标剂量，也不会导致其他指南推荐的药物治疗中断或剂量减少，并且与较少的MRA停药有关。在真实世界研究的HFrEF患者中，沙库巴曲/缬沙坦有效、安全，具有良好的耐受性。此外，PARAGON-HF研究结果显示，沙库巴曲/缬沙坦对治疗HFpEF的顽固性高血压有效。

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在PROVE-HF试验中，HFrEF患者在启用沙库巴曲/缬沙坦治疗后，32%的患者6个月内EF值提高至35%以上，62%的患者12个月内EF值提高至35%以上。在心肌梗死后远期合并无症状左心室收缩功能障碍患者中，沙库巴曲/缬沙坦（与缬沙坦相比）没有明显的逆转重构作用。

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PARALLAX试验将确定沙库巴曲/缬沙坦能否改善EF＞40%的心衰患者的NT-proBNP水平、运动能力、生活质量和症状负担。

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SGLT2i

随着研究的深入，SGLT2i正迅速成为治疗各类心脏疾病、代谢疾病和肾脏疾病的“万能药”。

在HFrEF患者治疗方面，DAPA-HF、EMPEROR-Reduced试验均验证了SGLT2i在HFrEF患者中的获益：

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在HFpEF的治疗方面，SGLT2i的疗效取得有效进展。

EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列净减少了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要复合终点，中位随访26个月，在主要终点事件方面，恩格列净和安慰剂组分别为13.8%和17.1%（HR 0.79；95%CI 0.69-0.90；P < 0.001）。在减少心衰住院方面，恩格列净非常有效，但全因死亡率没有减少。

PRESERVED-HF研究表明，达格列净可改善HFpEF患者的症状及体力活动限制。研究纳入324例LVEF≥45%的心衰患者，主要研究终点为堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）临床总评分。与安慰剂相比，达格列净治疗组患者在12周时的KCCQ总症状评分（效应量5.8分，P=0.003）和体力活动限制评分（效应量5.3分，P=0.026）均更高，次要终点6min步行试验结果也显著高于安慰剂组（效应量20.1m，P=0.007）。

达格列净治疗HFpEF的DELIVER试验的结果也即将公布。

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在肾脏疾病方面，2021年发布的SCORED试验（索格列净vs安慰剂）显示，在T2DM和慢性肾脏病患者中，索格列净减少CV死亡和HF事件组成的主要终点37%（HR 0.74；95% CI 0.63-0.88；P=0.001）。然而，索格列净与不良预后事件有关，如腹泻、生殖道霉菌感染、容量耗竭和糖尿病酮症酸中毒等。

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盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法，也可考虑用于HFmrEF。不同于甾体MRA，新的非甾体MRA（如非奈利酮）在组织分布、MR结合、辅助因子募集和下游基因表达方面有其独有特点。在FIGARO-DKD试验中，非奈利酮减少了主要复合终点事件：心血管原因导致的死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心衰住院，治疗获益主要由心衰住院发生率降低所驱动。

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可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（VICTORIA）

在VICTORIA试验的亚组分析中，维利西呱（新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂）没有减少新发心房颤动事件。然而，既往心房颤动病史并不影响维利西呱对主要复合终点（CV死亡或首次HF住院的时间）或其组成部分的有益影响，且在整个肾功能范围内的获益是一致的。

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心肌肌球蛋白激活剂

GALACTIC-HF试验的亚组分析发现，随着射血分数的下降，心衰住院和心血管死亡的主要终点降低更多，最低四分位数组（EF≤22%）下降17%，最高四分位数组（EF≥33%）没有益处。射血分数较低（EF≤22%）的患者使用心肌肌球蛋白激活剂，心衰住院和心血管死亡获益更大。

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羧基麦芽糖铁